Aplicación de la evidencia científica en la práctica diaria
Las guías de práctica clínica, y su traducción en vías clínicas y protocolos,
constituyen una garantía de calidad asistencial, y su aplicación redunda en un
mejor pronóstico de los pacientes. Sin embargo, ninguna de estas
herramientas puede abarcar todas y cada una de las situaciones clínicas
particulares que ocurren en la práctica diaria, donde surgen continuamente
cuestiones y dudas cuya solución debemos encontrar por otras vías.
Se ha señalado que el número de interrogantes que se plantea el clínico en
su práctica diaria es elevado, con un promedio de 5 dudas por paciente en
el medio hospitalario [1]. Las fuentes más habituales en que los médicos
buscan información cuando surgen dichas dudas siguen siendo los libros
de texto y las consultas a los colegas [2], a pesar de sus limitaciones. Entre
las razones aducidas para no usar más a menudo las bases de datos
electrónicas como Medline para resolver dudas clínicas se citan la falta
de tiempo, la excesiva cantidad de información que aportan, y la poca
confianza en que los resultados de la consulta sirvan para resolver las
cuestiones planteadas. Estos argumentos subrayan la necesidad de
desarrollar herramientas que sean sencillas y rápidas de utilizar, que estén
disponibles en el lugar de trabajo, y que proporcionen respuestas válidas,
concisas y aplicables a la resolución de problemas clínicos.
Es obvio que ninguna herramienta, por buena que sea, nos va a dar la solución
a nuestros problemas clínicos por arte de magia. Para obtener el máximo
aprovechamiento de la evidencia científica es necesario un aprendizaje, tanto
en lo que respecta a las técnicas y habilidades necesarias para la búsqueda
de información, como a la lectura crítica de la literatura científica obtenida como
resultado de dicha búsqueda, para utilizarla con sentido común en cada contexto
clínico particular.
Formulación de una pregunta estructurada: PICO
Sin embargo, para que esos pasos sean efectivos, es necesario que las consultas
clínicas estén bien diseñadas. La construcción de una pregunta estructurada es el
paso previo fundamental para obtener el mayor rendimiento de la búsqueda
bibliográfica y la lectura crítica, y para la aplicación posterior de la evidencia
científica encontrada. Los pasos se pueden resumir en el siguiente esquema:
1. Formulación de la pregunta relevante y bien estructurada
2. Búsqueda biliográfica
3. Lectura y análisis crítico de la literatura
4. Juicio clínico para la interpretación y aplicación de la evidencia al caso
particular
PICO es el acrónimo de los cuatro componentes de una pregunta clínica
estructurada según el esquema anterior: Paciente o Problema, Intervención,
Comparación y “Outcome” (desenlace, resultado). Un ejemplo de una
pregunta estructurada según el esquema PICO podría ser el siguiente:
¿Es útil la determinación de procalcitonina para el diagnóstico de sepsis
pancreática en la pancreatitis aguda grave? ¿y comparada con la proteína
C reactiva?
P = Pancreatitis aguda grave (severe acute pancreatitis)
I = Procalcitonina (procalcitonin)
C = Proteína C reactiva (C reactive protein)
O = Sepsis pancreática (pancreatic sepsis)
A partir de este PICO, la búsqueda en Medline tendría la siguiente sintaxis:
severe acute pancreatitis AND procalcitonin AND pancreatic sepsis
o bien (si introducimos el elemento de comparación):
severe acute pancreatitis AND procalcitonin AND C reactive protein AND
pancreatic sepsis
Medline via PICO
PubMed ha diseñado un formulario para la construcción de una consulta estructurada
siguiendo el esquema PICO, al que denomina “Medline via PICO”. A través de dicho
formulario se realiza la misma búsqueda que en la página principal de PubMed,
y se obtienen los mismos resultados, pero el diseño nos ayuda a estructurar la
consulta y hacerla más adecuada.
Medline via PICO permite acotar la búsqueda mediante la selección del tipo de
publicación y la edad y el sexo del paciente. Si formulamos la siguiente
pregunta: “En pacientes críticos, ¿disminuye la nutrición enteral la incidencia de
infecciones comparada con la nutrición parenteral?” Medline via PICO obtiene
50 resultados; si restringimos la búsqueda bibliográfica solo a pacientes adultos,
obtenemos 14 resultados, y si lo hacemos solo a metaanálisis que hayan tratado
esta cuestión, los resultados de la búsqueda se limitan a solo dos publicaciones.
La sintaxis equivalente en PubMed sería la siguiente:
critically ill AND enteral nutrition AND parenteral nutrition AND infection AND
meta-analysis[ptyp]
RELEMED: Resultados ordenados por relevancia
Cuando realizamos una consulta clínica a Medline en un día de trabajo, no nos
interesa obtener decenas o cientos de referencias bibliográficas, sino solo
unas pocas, que nos aporten la información esencial. El uso de filtros para
recuperar toda la información relevante y solo la información relevante es la
solución teórica, pero en la práctica ello resulta muy difícil de conseguir, por
mucha sofisticación que se emplee en la construcción de los filtros. Cuando
el número de registros de una base de datos es elevado, y Medline tiene en
la actualidad más de 16 millones de registros, los filtros capaces de eliminar
la mayoría de las citas irrelevantes eliminarán también un número importante
de citas importantes, y a la inversa, para asegurar que no se eliminan
citas importantes hay que aceptar la recuperación de un número elevado de
referencias irrelevantes.
RELEMED [http://www.relemed.com/] es un intento de superar estos
inconvenientes, y utiliza para ello una estrategia distinta: no filtra nuestra
consulta, sino que realiza algo potencialmente más útil: ordenar los
resultados de la búsqueda por relevancia [4]. Los resultados de la
búsqueda en RELEMED son casi idénticos a los de PubMed, pero
RELEMED cambia el orden en que se presentan, de acuerdo a un grado
de relevancia de 1 a 8. Para asignar un grado de relevancia a cada una
de las citas recuperadas, RELEMED tiene en cuenta que los términos
introducidos en la búsqueda se encuentren o no en el título del artículo, en
el resumen (“abstract”) del mismo, y en el conjunto de palabras clave
(términos MeSH) de la cita bibliográfica, de la siguiente manera:
(más relevante): Los términos introducidos en la consulta se
encuentran en el título, en el resumen del artículo, y además son
también palabras clave de la cita de Medline (términos MeSH).
Los términos se encuentran en el título y en el resumen del artículo,
pero no son palabras clave.
Los términos se encuentran en el título y son palabras clave, pero no
están en el resumen.
Los términos se encuentran en el resumen y son palabras clave,
pero no están en el título.
Los términos se encuentran solo en el título.
Los términos se encuentran solo en el resumen.
Los términos solo se encuentran como palabras clave (MeSH).
(menos relevante): los términos no se encuentran ni en el título, ni en
el resumen, ni son palabras clave.
Introduciendo en RELEMED nuestra búsqueda “septic shock AND hydrocortisone”
nos devuelve como resultado unas 500 citas, de las que ninguna tiene el nivel 1
de relevancia, y 27 tienen el nivel 2 (términos incluidos tanto en el título como en
el resumen).
Este original enfoque puede resultar efectivo, pero en el momento actual
necesita más pruebas. Una limitación obvia es que, a mayor número de
términos introducidos en la búsqueda, menos relevancia tendrán asignados
los resultados, porque será más difícil que se encuentren todos los términos
simultáneamente en título, resumen, y como palabras clave. Sin embargo,
cuando la búsqueda es compleja, el número de resultados obtenidos es
mucho menor, por lo que la ordenación por relevancia de los resultados tiene
menos importancia.
La ayuda para el uso de Relemed se puede encontrar en:
[http://www.relemed.com/help.htm]
Conclusiones
Las anteriores herramientas para dirigir nuestra búsqueda en Medline
(“clinical queries”, PubMed Interact, Medline via PICO y Relemed) son solo
algunas de las que se han diseñado y se utilizan en la actualidad. El objetivo de
esta revisión no es presentar un análisis exhaustivo de todos los instrumentos
existentes, muchos de los cuales se encuentran aún en fase de pruebas.
Nuestro consejo es que el lector realice pruebas, y utilice aquél o aquéllos que
le resulten más útiles, y con los que esté más familiarizado. Con cualquiera
de ellos se puede obtener en muchos casos de forma rápida información
relevante para el manejo de los pacientes. Podemos resumir todo lo dicho de
esta manera:
Bibliografía
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Septiembre 2007.
Palabras clave: Internet, Medline, PubMed, Medline via PICO, Relemed.